Enterale Ernährung

Allgemeines

Unter enteraler Ernährung versteht man die künstliche Ernährung eines Patienten, der aus verschiedenen Gründen nichts essen kann, darf oder will. Eine speziell zubereitete, flüssige Nahrung wird dabei über eine Sonde in den Magen geleitet, daher auch die Bezeichnung "Sondenkost". Eingesetzt wird die enterale Ernährung beispielsweise bei Bewusstlosigkeit oder bei Erkrankungen der Mundhöhle und der Speiseröhre.

Gründe für den Einsatz von enteraler Ernährung:

In jedem Fall wird die Entscheidung für eine künstliche Ernährung dann getroffen, wenn der Betroffene nicht mehr ausreichend durch eine normale Ernährung versorgt werden kann. Nicht zu verwechseln ist die enterale mit der parenteralen Ernährung. Bei dieser leitet eine Kanüle eine spezielle Nährstofflösung direkt in den Blutkreislauf, so dass der Verdauungskanal völlig umgangen wird. Solange jedoch die Verdauung und die Aufnahme der Nährstoffe aus dem Darm funktionieren, wird der enteralen Ernährung der Vorzug gegeben. Die Sondenkost wird fast ausschließlich industriell hergestellt und ist in Apotheken erhältlich. Die Zusammensetzung ist genau definiert und den unterschiedlichen Anforderungen angepasst.

Zeitpunkt für den Einsatz von enteraler Ernährung

Der Zeitpunkt für den Einsatz von enteraler Ernährung ist abhängig vom Zustand des Betroffenen. In den meisten Fällen liegt schon seit einer längeren Zeit eine zu geringe Versorgung mit Energie und/ oder mit bestimmten Nährstoffen vor. Die Betroffenen haben Untergewicht und/ oder einen Nährstoffmangel. Eine Mangelernährung oder das Risiko für eine Mangelernährung bestehen dann, wenn die erkrankte Person in den letzten sechs Monaten unbeabsichtigt mehr als zehn Prozent ihres Körpergewichtes verloren hat. Das entspricht beispielsweise sechs Kilogramm bei einer 60 Kilogramm schweren Person. Ein Risiko besteht ebenso, wenn länger als sieben Tage keine angemessene Ernährung mehr möglich ist. Die Mangelernährung kann dazu führen, dass

Daher ist es wichtig, dem Betroffenen so schnell wie möglich wieder ausreichende Mengen an Nährstoffen und Energie zuzuführen. Hauptziel ist es, eine weitere Gewichtsabnahme zu vermeiden beziehungsweise eine Gewichtszunahme zu erreichen. Dabei können voll bilanzierte Sondennahrungen zur ausschließlichen Ernährung verwendet werden oder ergänzend bilanzierte Nahrungen als Zusatznahrung, wenn der Patient noch zum Teil normal essen kann. Da die Sondennahrungen in flüssiger Form vorliegen, können sie auch einfach getrunken werden. Ist dies durch eine Erkrankung von Mundhöhle oder Speiseröhre oder aus anderen Gründen nicht möglich, erfolgt die Zufuhr über eine Magensonde.

Einsatzgebiete

Krebs

Im Bereich der Tumorerkrankungen gewinnt die enterale Ernährung zunehmend an Bedeutung. Hauptziel ist es auch hier, Untergewicht zu vermeiden beziehungsweise eine Gewichtszunahme zu erreichen und eine Mangelernährung auszugleichen. Gerade bei Tumorerkrankungen kommt es häufig zu einer Gewichtsabnahme. Sie ist ein mitbestimmender Faktor nicht nur für die Lebensqualität, sondern auch für die Überlebenszeit der Patienten. Neben einer Schwächung des Immunsystems und einer Verzögerung der Wundheilung zeigen mangelernährte Patienten auch weniger Toleranz gegenüber einer Chemo- oder Strahlentherapie.

Für die Gewichtsabnahme kann es mehrere Gründe geben:

Die Ernährung eines Tumorpatienten sollte sich grundsätzlich an den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung orientieren . Hat die erkrankte Person bereits stark an Gewicht abgenommen, sollte die Ernährung insgesamt kalorienhaltiger sein, dabei reich an Fett und Eiweiß und eher arm an Kohlenhydraten.

Beispielhaftes Nährstoffverhältnis einer enteraler Ernährung für untergewichtige Tumorpatienten (Supportan von Fresenius):

Produktinformation Fresenius, 1997

Häufig sind die Sondennahrungen für Tumorpatienten mit Antioxidantien angereichert (Vitamine A, C und E sowie Selen und Omega-3-Fettsäuren), um den Mehrbedarf zu decken, die Abwehrlage zu stützen und die möglichen positiven Effekte dieser Nährstoffe auf die Krebserkrankung auszuschöpfen. Bei Diäten für Intensivpatienten und Patienten mit geschwächtem Immunsystem werden auch Substanzen wie Arginin und RNA-Nukleotide eingesetzt, die das Immunsystem stärken sollen.

Diabetes mellitus

Bei Diabetikern ist eine Kontrolle des Blutzuckerspiegels und eine günstige Beeinflussung des Fettstoffwechsels wichtig, um Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall vorzubeugen. Diabetiker, die langfristig oder häufiger enteral ernährt werden, sollten eine entsprechend angepasste Sondennahrung erhalten. Der Kohlenhydratanteil ist in diesen Sondennahrungen verringert, um den Blutzuckerspiegel möglichst niedrig zu halten und den Insulinbedarf zu senken. Gesättigte Fettsäuren und mehrfach ungesättigte Fettsäuren sind mit einem Anteil von jeweils nicht über 10 Energieprozenten enthalten, um der Arteriosklerosebildung vorzubeugen. Besonderes Merkmal neuer Diabetes- Spezialnahrungen ist der hohe Anteil an einfach ungesättigten Fettsäuren. Ihr Anteil ist deshalb erhöht, weil sie cholesterinsenkend wirken und die diabetische Stoffwechsellage ünstig beeinflussen.

Beispiel für eine Diabetes-Sondennahrung mit einem erhöhten Anteil einfach ungesättigter Fettsäuren (Glucerna^® von Abbott)

Produktinformation Abbott Laboratories, 1997

Niereninsuffizienz

Bei eingeschränkter Nierenleistung können die Abbauprodukte des Eiweißstoffwechsels nicht mehr in ausreichendem Maß ausgeschieden werden, und es kann zu einer Anreicherung dieser Produkte im Blut kommen. Je nach Schwere der Erkrankung müssen bei Niereninsuffizienz sowohl Eiweiß als auch Elektrolyte (vor allem Phosphat und Kalium) und darüber hinaus Flüssigkeit bei der Ernährung des Erkrankten eingeschränkt werden. Die Produkte der enteralen Ernährung tragen dem Rechnung, indem sie eben diese Anforderungen erfüllen. Sie sind meist relativ fettarm, da häufig Fettstoffwechselstörungen auftreten, und haben dafür einen hohen Anteil an Kohlenhydraten.

Leberinsuffizienz

Bei einer Leberinsuffizienz ist der Eiweißstoffwechsel des Patienten eingeschränkt. Daher enthalten Produkte für die enterale Ernährung bei dieser Erkrankung wenig Eiweiß und statt dessen Aminosäuren, die kleinsten Eiweißbausteine. Diese müssen keinen Abbauvorgang im Körper mehr durchlaufen und können direkt verwendet werden. Die Diät bei Leberinsuffizienz ist hochkalorisch, liefert also viel Energie. Die Fette bestehen bei den meisten Produkten zu einem hohen Anteil aus MCT-Fetten. Diese mittelkettigen Triglyzeride werden auch beim Fehlen der fettspaltenden Enzyme der Bauchspeicheldrüse und der emulgierenden Wirkung der Gallensäuren schnell gespalten und können vom Körper rasch aufgenommen werden.

Mangelernährung

Bei Personen, die mangelernährt sind, jedoch noch essen können (zum Beispiel älteren Menschen), kann Trinknahrung einen Ausgleich schaffen. Sie ist meist eiweißreich, um dem verhältnismäßig hohen Eiweißbedarf im Alter Rechnung zu tragen, und enthält dafür weniger Kohlenhydrate. Sondennahrung bei Mangelernährung hat oft einen höheren Gehalt an ausgewählten Mineralstoffen (zum Beispiel Calcium, Magnesium, Eisen, Zink) und Vitaminen als andere enterale Ernährungsprodukte.

Kinder

Die enterale Ernährung von Kindern hat ein kindgerechtes Nährstoffprofil. Sie enthält neben den schnell vom Körper verwertbaren MCT-Fetten meist noch Carnitin und Taurin, die im Energiestoffwechsel eine Rolle spielen. Bei schweren Erkrankungen können zudem hochkalorische Varianten der Sondenernährung gewählt werden. Zur Anwendung kommen solche Nahrungen bei Kindern mit Mukoviszidose oder Zöliakie sowie beispielsweise bei Traumata und Infektionen.

Produkteigenschaften

Allgemeines

Für unterschiedliche Erkrankungen und die verschiedenen Anforderungen des Patienten an seine Ernährung gibt es inzwischen eine Vielzahl verschiedener Präparate, die in Apotheken erhältlich sind. Grundsätzlich unterliegt die Zusammensetzung eines Produktes zur enteralen Ernährung der Diätverordnung. Diese legt als gesetzliche Bestimmung die Mindest- und die Höchstmengen der Mineralstoffe, Spurenelemente und Vitamine fest. Die Verteilung der Hauptnährstoffe Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate der unterschiedlichen Produkte ist an die jeweilige Situation angepasst.

Bilanzierung

Man unterscheidet die enteralen Diäten danach, ob sie zur ausschließlichen Ernährung vorgesehen sind (vollständig bilanziert) oder nur zusätzlich zur normalen Ernährung eingesetzt werden (ergänzend bilanziert). Sondennahrung selbst zuzubereiten ist nicht ratsam, da sie in der Regel weder hygienisch einwandfrei hergestellt noch genügend fein zerkleinert werden kann. Bei der handelsüblichen Sondennahrung unterscheidet man hochmolekulare und niedermolekulare bilanzierte Diäten. Bei ersteren sind die Nährstoffe Eiweiß, Fett und Kohlenhydrate in weitgehend natürlicher Form enthalten, während bei den niedermolekularen Diäten die Nährstoffe schon in ihre Bausteine aufgespalten vorliegen. Dementsprechend sind letztere dazu geeignet, direkt über den Darm aufgenommen zu werden, ohne vorab den Magen passiert zu haben.

Geschmack

Ein weiteres Kriterium für Produkte zur enteralen Ernährung ist der Geschmack, und zwar in den Fällen, wo die Nahrung getrunken wird. Es sind sowohl salzige als auch süße Geschmacksrichtungen erhältlich.

Kaloriengehalt

Je nach Anforderung sind die Produkte zur enteralen Ernährung mit unterschiedlichem Kaloriengehalt erhältlich. Diese sind auf den jeweiligen Produktaufschriften angegeben. Eine normale Kalorienzufuhr ist ausreichend

Eine normale Kalorienzufuhr bedeutet eine Aufnahme von 30 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht. Hierfür sind Produkte mit einer Energiedichte von einer Kalorie pro 100 Milliliter erhältlich. Um 1600 Kalorien zuzuführen, sind also 1600 Milliliter des Produktes aufzunehmen.

Als hochkalorisch wird eine Ernährung bezeichnet, die 40 bis 50 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht zuführt. Sie ist erforderlich, wenn der Heilungsprozess sehr viel Energie benötigt (etwa bei Verbrennungen oder schweren Infektionen) oder wenn einige Nährstoffe schlecht verwertet werden (etwa bei Tumoren).

Eiweiß

Das Eiweiß in den Produkten zur enteralen Ernährung besteht meist aus leicht verdaulichem tierischen und pflanzlichen Eiweiß (Milcheiweiß, Molkeeiweiß, Sojaeiweiß). Teilweise sind die Produkte purinfrei und damit geeignet zur Ernährung bei erhöhten Harnsäurewerten oder aber glutenfrei und damit geeignet zur Ernährung bei Zöliakie.

Fett

Das Fett in den einzelnen Produkten ist im Bezug auf den Anteil der verschiedenen Fettsäuren unterschiedlich zusammengesetzt. Sofern keine speziellen Anforderungen vorliegen, wird in der Regel ein natürliches Fettsäuremuster angestrebt. Dafür werden pflanzliche Öle eingesetzt (zum Beispiel Sojaöl oder Rapsöl) und tierische Fette (zum Beispiel Fischöl). Für Patienten mit Fettverwertungsstörungen beziehungsweise gestörter Fettverdauung werden MCT-Fette verwendet. Diese werden auch beim Fehlen der fettspaltenden Enzyme der Bauchspeicheldrüse und der emulgierenden Wirkung der Gallensäuren schnell gespalten und können vom Körper rasch aufgenommen werden. Viele Präparate sind cholesterinfrei und damit auch zum Einsatz bei Hypercholesterinämie geeignet.

Kohlenhydrate

Die Grundlage für die enthaltenen Kohlenhydrate ist meist Maisstärke (Maltodextrin). Bei den speziellen Anforderungen für Diabetiker ist ein Teil der Stärke durch Fruktose ersetzt und das Produkt hat einen relativ hohen Ballaststoffanteil. Dieser verzögert die Aufnahme der Kohlenhydrate aus dem Darm und verringert einen raschen Blutzuckeranstieg. Viele Produkte enthalten keine Laktose (Milchzucker), da diese beispielsweise von Patienten mit einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) nicht vertragen wird. Teilweise ist den Produkten aus geschmacklichen Gründen Saccharose (Rohrzucker) oder Maltose (Malzzucker) zugesetzt.

Flüssigkeitszufuhr

Die Produkte zur enteralen Ernährung decken den normalen Flüssigkeitsbedarf nicht ab. Daher muss zusätzlich getrunken werden, sofern das möglich ist, oder aber Wasser oder Tee per Sonde verabreicht werden. 1600 Milliliter Sondennahrung enthalten etwa 1300 Milliliter Wasser. Liegt keine spezielle Erkrankung vor, bei der die Wasserzufuhr eingeschränkt werden muss (wie etwa eine Nierenerkrankung), sollte die gesamte Wasseraufnahme 2000 bis 2400 Milliliter betragen. Somit ist die Differenz zu der Menge, die bereits in der Sondennahrung enthalten ist, zusätzlich zu verabreichen.

Produktbeispiele

Die Produkte zur enteralen Ernährung sind meist als Trinknahrung in Flaschen oder Brikpackungen erhältlich oder aber in Beuteln für die Ernährung über eine Sonde.

Übersicht über ausgewählte Anwendungsmöglichkeiten für enterale Ernährung

Quelle: verschiedene Produktinformationen (siehe Literaturangaben)

Applikationsmöglichkeiten

Ist die Zufuhr der Sondennahrung über den Schluckmechanismus nicht möglich, wird sie per Sonde verabreicht. Dabei gibt es eine Reihe verschiedener Sondentypen. Als eines der Verfahren zu Anlage einer solchen Sonde hat sich derzeit zum Beispiel die sogenannte perkutan-endoskopische Gastrostomiesonde (PEG) durchgesetzt. Das Ende der Sonde kann im Magen, im Zwölffingerdarm oder im Dünndarm liegen, je nachdem, welcher Teil des Verdauungstraktes umgangen werden muss. Bei einem Teil der Patienten ergeben sich kleinere Komplikationen, zum Beispiel Infektionen, die jedoch in den meisten Fällen nicht schwerwiegend sind. So kann es etwa zu Durchfällen kommen, zu einem Dumping-Syndrom oder zu einer Verminderung der Verdauungssekrete. Die Sonde muss sachgemäß gehandhabt und gepflegt werden, um einen reibungslosen Durchfluss der Sondennahrung zu ermöglichen.

Vergleich mit parenteraler Ernährung

Die enterale Ernährung hat gegenüber der parenteralen Ernährung einige Vorteile. Die Sondenkost wird in den Verdauungskanal eingebracht wie der durch Kauen zerkleinerte Nahrungsbrei auch. Die Darmfunktion wird mit einbezogen, was als sehr positiv zu beurteilen ist. Der Darm bildet eine Barriere und hat damit eine natürliche Schutzfunktion gegen Krankheitskeime aus der Nahrung. Die parenterale Ernährung umgeht diese Barriere und transportiert die Nährstoffe direkt ins Blut. Die Herstellung wird zwar streng kontrolliert, jedoch sind hier häufiger Komplikationen zu befürchten. Zudem werden auch körpereigene Hormone und Enzyme freigesetzt, wenn der Darm in den Stoffwechselablauf der Verdauung bei der Sondennahrung einbezogen wird. Dies gewährleistet normalere Körperfunktionen. Der Patient ist mit der enteralen Ernährung auch mobiler, und schließlich entstehen durch die enterale Ernährung geringere Kosten als durch die parenterale Ernährung.

Gegenanzeigen für eine enterale Ernährung:

Literaturangaben