Mangelernährung

Einleitung

Ein guter Ernährungsstatus ist eine wichtige Voraussetzung für Gesundheit und Lebensqualität. Leider gibt es in Deutschland, in einem Land, in dem doch scheinbar ein Überangebot an Lebensmitteln vorherrscht, ganze Bevölkerungsgruppen, die unzureichend ernährt sind. Da ist zum einen, die große Gruppe der Senioren. Man kann immer wieder Schlagzeilen in den Zeitungen ausmachen, aus denen hervorgeht, daß eine große Zahl der Senioren in Seniorenheimen mangelernährt ist. Auch in unseren Kliniken gibt es Patienten, die durch Krankheiten oder nach großen Operationen unter Mangelernährung leiden. Nach jüngsten Untersuchungen sind in den Krankenhäusern bis zu 50 % der Patienten mangelernährt.

Begriffsbestimmung

Der Begriff "Mangelernährung" ist in medizinischen Standardnachschlagewerken nicht definiert. Nur der Fachbegriff Malnutrition ist hier zu finden. Malnutrition ist jedoch ein Sammelbegriff für Fehlernährung. Hier ist also sowohl die Unter- als auch die Überversorgung des Körpers mit Nahrung, mit den Folgen Unter- und Übergewicht, gemeint. Wissenschaftlich kann die Unterversorgung, also Mangelernährung, in drei verschiedene Formen untergliedert werden:

Wodurch wird Mangelernährung hervorgerufen?

Besteht eine Differenz zwischen Nährstoffaufnahme und Nährstoffbedarf, so spricht man von Mangelernährung. Die Ursache kann allgemein an einer unzureichenden Nahrungsaufnahme liegen. Bei gleich bleibender Zufuhr von Nährstoffen entsteht eine Mangelernährung aber auch dann, wenn erhöhte Verluste hinzukommen und somit die aufgenommenen Nährstoffe dem Körper wieder verloren gehen. Dies kann z. B. bei folgenden Krankheiten auftreten: Pankreasinsuffiziernz, Mukoviszidose, Zöliakie und chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Eine weitere Möglichkeit der Mangelernährung kann durch eine Störung der Nährstoffverwertung hervorgerufen werden. Durch Erkrankungen und Traumata können vermehrt Körpersubstanz abbauende (katabole) Prozesse im Organismus ablaufen, die einen erhöhten Nährstoffbedarf zu Folge haben. Wird dies nicht berücksichtigt, so gerät der Patient auch hier in einen Nährstoffmangel.
Immobilität bei älteren Personen zählt mit zu den häufigsten Ursachen einer nicht bedarfsgerechten Ernährung. Oftmals bereitet bereits das Aufstehen und Einkaufen große Probleme. Die Zubereitung der Nahrung ist dann ein weiteres Problem. Durch Veränderungen im Durst- und Geschmacksempfinden kann es ebenfalls zu Unterversorgungen kommen. Ältere Menschen klagen häufig über Kau- und Schluckstörungen. Oft werden diese Probleme nur durch schlecht sitzende Prothesen verursacht. Mangelernährung bei älteren Menschen kann auch Ergebnis von Vereinsamung, psychischen Störungen oder Demenz sein. Chronische Erkrankungen, dauerhafte Arzneimitteltherapie und überstandene schwere Operationen sind gravierende Ursachen für einen schlechten Ernährungsstatus.

Mangelernährung erkennen

Bei Verdacht auf eine Mangelernährung ist eine Ernährungsanamnese unbedingt erforderlich. Erster Schritt ist die Erfassung des Körpergewichts. Die erste Aussage über eine mögliche Mangelernährung kann nach der Ermittlung des BMI (Body Mass Index) erfolgen. Der BMI wird ermittelt, indem man das Körpergewicht in Kilogramm durch das Quadrat der Körpergröße in Meter dividiert. Mit dem Ergebnis kann anhand folgender Tabelle den Ernährungsstatus ermittelt werden.

Zur Einordnung:

Der BMI kann jedoch nur erster Anhaltspunkt sein, als weiterer wichtiger Parameter wird die Körperzusammensetzung aus den Kompartimenten Fett und fettfreie Masse erfasst. Untersuchungen wie die Bioelektrische-Impedanz-Analyse (BIA) oder die Infrarot-Spektometrie (NIRI) sind geeignete Methoden zur Ermittlung des Körperfettstatus. Ein dritter Aussagekräftiger Parameter für Mangelernährung ist der Plasma-Albuminspiegel. Die entsprechenden Werte sind aus der folgenden Tabelle ersichtlich.

Folgende Auflistung zeigt weitere Möglichkeiten zur Erfassung des Ernährungsstatus. Messung des Ernährungsstatus:

Primäre Parameter:
für Patienten mit mehr oder weniger offensichtlicher Mangelernährung geeignet, es besteht schon eine langfristige Unterversorgung.

Sekundäre Parameter:
werden angewendet bei kritisch Kranken, die durch akute Ereignisse von einer Mangelernährung bedroht sind.

Tertiäre Verfahren:
sind in der Regel extrem teuer, aufwändig und bleiben deshalb der Forschung vorbehalten

Nur die Kombination geeigneter Methoden gibt eine umfassendes Bild über den Ernährungszustand des Patienten, nicht nur eine einzige Messung.

Wem droht Mangelernährung?

Das Problem mit dem Schönheitsideal

Eine immer stärker von Mangelernährung gefährdete Gruppe sind Jugendliche. Durch die Medien wird ein ganz bestimmtes Schönheitsideal verbreitet. Models leben vor, dass nur die Person begehrenswert ist, die extrem schlank und fit ist. Aus diesem Wunsch, dem Schönheitsideal zu entsprechen, werden oftmals ernste Erkrankungen, wie Anorexia nervosa. Waren bisher fast ausschließlich Mädchen von den Folgen betroffen, so nimmt der Anteil an männlichen unterernährten Betroffenen stetig zu. Der Anteil liegt mittlerweile bei 5-10 %. Durch ein krankhaftes Eßverhalten bauen die betroffenen neben Fettgewebe auch Muskelmasse ab. Elektrolytstörungen, besonders Kaliummangel können Reizleitungsstörungen bewirken und lebensbedrohliche Ausmaße annehmen.

Senioren

Von Mangelernährung besonders betroffen sind Senioren. Laut Ernährungsbericht, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, wurden ein Viertel von 300 über 75-jährigen Menschen bei der Aufnahme in ein Krankenhaus anhand des klinischen Eindrucks (beispielsweise abgemagertes Aussehen, fehlendes Unterhautfettgewebe) als mangelernährt beurteilt.
In unserer Gesellschaft ist es leider so, daß Senioren, sobald sie in Altern- oder Pflegeheimen untergebracht sind, von weiten Teilen der Bevölkerung nur noch wenig registriert werden. Ihre Probleme und Schwierigkeiten dringen nur noch sehr spärlich an die Öffentlichkeit. Das Problem der Unterernährung in diesen Einrichtungen ist bekannt, die Ursachen sind vielschichtig. Bewohner von Pflegeeinrichtungen und Altenheimen meiden häufig die Nahrungsaufnahme, da ihnen die Speisen unbekannt sind oder sie ihnen nicht schmecken. Patienten, die unter Schluckbeschwerden leiden, empfinden das Essen in der Gemeinschaft oft als beschämend und unangenehm. Da ihnen auf Grund der Beschwerden, die Nahrung während des Essens aus dem Mund laufen kann, meiden sie die Nahrungsaufnahme in der Gruppe. Aus diesen Gründen sollte bei der Gemeinschaftsverpflegung älterer Menschen darauf geachtet werden, daß neben normaler Kost, auch pürierte, breiige Nahrung mit dickflüssiger Konsistenz angeboten wird. Patienten mit Schluckbeschwerden können diese Nahrung problemlos und ohne das für sie peinliche Kleckern bewältigen. Eine helfende Person und eine richtige Sitzposition können die Aufnahme der Nahrung weiter erleichtern.

HIV-Patienten

Bei HIV-Infektionen zählt der Gewichtsverlust zu den typischen Symptomen. Aids ist eine konsumierende (auszehrende) Krankheit. Durch die Häufigkeit der auftretenden Infekte kommt es zu einem starken Gewichtsverlust, der nach dem Abklingen des jeweiligen Infekts meist nicht vollständig aufgehoben werden kann. In der Regel kommt es bei HIV-Patienten zu einem kontinuierlichen Gewichtsverlust, der auch auf Funktionsstörungen im Magen-Darm-Trakt zurückzuführen ist.

Tumorpatienten

Als weitere Risikogruppe für Mangelernährung sind Krebspatienten zu nennen. Jeder dritte Krebspatient hat bei seiner Aufnahme in die Klinik bereits 10 % seines Körpergewichtes verloren. Tumorpatienten leiden sehr häufig unter Geschmacksveränderungen und Appetitverlust. Diese beiden Risikofaktoren sind nicht so gut zu beobachten, weshalb eine ständige Gewichtskontrolle von Nöten ist. Gerade Tumorpatienten sind auf Grund eventuell auftretender Therapienebenwirkungen Risikopatienten für Mangelernährung. Durch Erbrechen, Durchfall oder Schmerzen nach dem Essen ist es oftmals gar nicht möglich sie mit "normaler Kost" zu ernähren. Auch machen Störungen im Magen-Darm-Trakt wie Verengungen oder Schleimhautentzündungen die normale Nahrungsaufnahme in vielen Fällen unmöglich. Bei Operationen in diesen Körperbereichen müssen die Patienten meist künstlich ernährt werden. Die bei Tumorerkrankungen auftretende Kachexie (Gewebeabbau des Organismus infolge tief greifender Störungen aller Organfunktionen) ist bei 20 % der Krebspatienten alleinige Todesursache. Auf Grund dieser Zahl bedarf die Ernährungstherapie tumorkranker Patienten einer stärkeren Gewichtung in der Gesamttherapie.

Kachexie bei Tumorpatienten (nach deWys und Tchekmeyian)

Aus Biesalski: Ernährungsmedizin

Weitere Risikogruppen

sind Patienten mit Lungen- und Lebererkrankungen, Personen mit chronischen Krankheiten wie Morbus Crohn und Patienten, bei denen operative Eingriffe wie beispielsweise eine Magenresektion vorgenommen wurde.

Risiken der Mangelernährung

Die Folgen von Mangelernährung gleichen einem Kreislauf, aus dem schwer auszubrechen scheint. Als erste Folge kommt es zu einem Gewichtsverlust. Allgemeine Schwäche tritt ein, wodurch ein erhöhtes Risiko für Stürze und Frakturen insbesondere bei älteren Personen besteht. Bei fortwährender Unterernährung kommt es zum Abbau von Muskelmasse, Schwächung des Immunsystems und zunehmender Immobilität. Ist der Patient in Behandlung und muss Medikamente einnehmen kann es zu einer schlechteren Verträglichkeit kommen. Bei Personen, die sich in stationärer Behandlung befinden, besteht eine erhöhte Dekubitusgefahr sowie eine verzögerte Wundheilung. Hieraus resultiert eine verzögerte Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit und eine erhöhte Pflegebedürftigkeit, was den Patienten dazu zwingt länger im Krankenhaus zu bleiben. Durch die allgemeine Schwächung des Körpers ist der Patient anfälliger für Komplikationen. Auffallend bei mangelernährten Patienten ist, dass die Todesraten deutlich über denen von Patienten mit einem zufrieden stellenden Ernährungsstatus liegen.

Mögliche Abhilfen

Einer Mangelernährung kann mit einer rechtzeitigen und angepaßten Ernährungstherapie begegnet werden. Es gibt jedoch eine Ausnahme, bei der die Ernährungstherapie eher zweitrangig ist. Bei durch Eßstörungen bedingter Mangelernährung ist die psychotherapeutische Behandlung, in die nicht nur die betroffene Person, sondern auch das nahe Umfeld einbezogen wird, wichtiger.
Ziel einer Ernährungstherapie ist die Beseitigung von Ernährungsdefiziten oder Mangelzuständen und die Erhaltung eines ausreichenden Ernährungsstatus.
Zunächst sollte geprüft werden, ob es für den Patienten möglich ist, über eine gezielte Lebensmittelauswahl, eine erhöhte Energie- und Nährstoffzufuhr zu erreichen. Dazu gehört z. B. die tägliche Aufnahme von Milch und Milchprodukten, Fleisch, oder Fisch, Gemüse und Obst. Diese Speisen können außerdem durch den Zusatz von Sahne, hochwertigen Ölen (Olivenöl) oder Maltodextrin mit Energie angereichert werden. Hierbei sollten die möglichen Abneigungen und Vorlieben der Patienten beachtet werden. Gibt es Schwierigkeiten bei einigen Lebensmitteln, liegen Allergien vor, oder hat der Patient Schluckstörungen, so sollte darauf eingegangen werden, in dem z. B. die Nahrung als Brei angeboten wird oder bestimmte Lebensmittel aus der Kost herausgelassen werden. Auch sollte das Essen gut verträglich und nicht so stark gewürzt werden.
Ist es über die normale Ernährung nicht möglich, die Aufnahme erhöhter Nährstoffmengen zu erreichen, kann auch auf nährstoffangereicherte Flüssignahrung oder Aufbaunahrung in Breiform zurückgegriffen werden. Die Zufuhr erfolgt neben der anderen Nahrung als Zusatztrinknahrung und kann protein- oder energieangereichert sein. Mittlerweile steht eine Vielzahl bedarfsdeckender bilanzierter Nahrungen zur Verfügung, die je nach Krankheitsbild oder zusätzlichem Nährstoffbedarf eingesetzt werden kann. So kann z. B. mit einer Portion (200 ml) einer eiweißreichen Trinknahrung 20 g leicht verdauliches Eiweiß zugeführt werden. Diese Produkte sind zusätzlich mit Vitaminen und Mineralstoffen angereichert. Gerade bei Erkrankungen, bei denen täglich eine hohe Menge an Eiweiß zugeführt werden muss, kann der Einsatz von Trinknahrung eine große Hilfe sein. Das beste Beispiel dafür ist der Dekubitus (Druckgeschwür), bei dem eine eiweißreiche Ernährung die Wundheilung unterstützt. Denn bei den meisten Dekubituspatienten liegt sowohl ein Eiweißmangel als auch ein Energiemangel vor.

Enterale Ernährung

Kann die Nahrungsaufnahme oral nicht mehr gesteigert werden oder ist es dem Patienten nicht möglich die Nahrung auf Grund einer Operation, Bewusstlosigkeit, Schlaganfall oder sonstiger Krankheiten, oral aufzunehmen, so besteht die Möglichkeit, den Patienten über eine Sonde zu ernähren. Ein tägliches Energiedefizit von mindestens 500 kcal (Differenz zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch), das nicht dauerhaft behoben werden kann, ist eine Indikation zur künstlichen Ernährung. Eine extreme Kachexie (z. B. Body-Mass-Index von unter 16) kann trotz grundsätzlicher Möglichkeit zur oralen Ernährung eine Indikation zur enteralen Ernährung darstellen. Für die Kurzzeiternährung (weniger als 4 Wochen) stehen Nasensonden (Austritt der Sonde durch die Nase) zur Verfügung. Bei einer langfristig angelegten Ernährung per Sonde sollte eine transkutane (Austritt durch die bauchdecke) Sonde (PEG = Perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie) gewählt werden. Die Vorteile der enteralen Ernährung sind die "physiologische Nahrungsaufnahme", weniger invasive Maßnahmen, geringer Komplikationsrate, kosterngünstiger Ernährungsform und der Erhalt der Darmflora.
Die enterale Ernährung darf nur mit industriell gefertigter bedarfsdeckender bilanzierter Sondennahrung erfolgen, individuelle Bedürfnisse der Patienten können die unterschiedlichen Zusammensetzungen befriedigen. Sondenkost wird in der Regel in 500 ml Flaschen angeboten. Die Kostformen werden in nährstoffdefinierte und chemisch definierte Formen eingeteilt. Bei der nähstoffdefinierten Sondenkost handelt es sich um eine standardisierte verflüssigte Normalkost, d. h. die Zusammensetzung entspricht weitgehend einer normalen oralen Kost. Die Nahrungsmittel die zur Herstellung verwendet werden, können von Hersteller zu Hersteller variieren. Bei der chemisch definierten Sondenkost handelt es sich um ein Produkt, in dem die Nahrungsproteine aufgespalten worden sind. Es sind also keine intakten Proteine mehr enthalten und sie ist viel fettärmer. Die Sondenkost ist in der Regel auf die Osmolarität des Körpers angepasst, sodass der Nebenwirkung Durchfall vorgebeugt werden kann.

Sondenkostformen

Literatur